AMNOG im Fokus

AMNOG steht für Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz, wird aber gleichzeitig auch als Bezeichnung für den Prozess der Preisregulierung innovativer Medikamente in Deutschland verwendet. Nach dem so genannten AMNOG-Verfahren werden seit Januar 2011 die Preise für neue, patentgeschützte Arzneimittel auf Basis einer Zusatznutzenbewertung bestimmt. Die Bewertung zielt nicht auf den Nutzen des Arzneimittels ab – dieser wird mit der Zulassung festgestellt, sondern darauf, zusätzlichen Nutzen zu ggf. bereits vorhandenen Therapiestandards festzustellen und bei der Preisverhandlung zu berücksichtigen. Krankenkassen zahlen damit nur so viel, wie es dem ermittelten Zusatznutzen der Arzneimittel entspricht. Ziel des Verfahrens ist eine Balance zwischen Zugang zu Arzneimittelinnovation und Bezahlbarkeit.

Stilisiertes Motiv, das einen Augenscan darstellt

Schneller Zugang zu Innovationen

Deutschland war in der Rückschau auf die letzten Jahre in Europa führend bei der Verfügbarkeit innovativer Arzneimittel: Diese sollen hierzulande ab Markteinführung sofort von den Krankenkassen erstattet werden. Mit Markteintritt startet für sie das AMNOG-Verfahren mit Zusatznutzenbewertung und Preisverhandlung. Diese Erstattungsregeln setzten bislang Anreize für die schnelle Markteinführung und resultierten in einer frühen Versorgung von Patient:innen mit innovativen Arzneimitteln.

Mehrfachbewertung ist Standard

Deutschland ist blieb in der Rückschau auf die letzten Jahre in Europa führend bei der Verfügbarkeit innovativer Arzneimittel: Diese sollen hierzulande ab Markteinführung sofort von den Krankenkassen erstattet werden. Mit Markteintritt startet für sie das AMNOG-Verfahren mit Zusatznutzenbewertung und Preisverhandlung. Diese Erstattungsregeln setzten bislang Anreize für die schnelle Markteinführung und resultierten in einer frühen Versorgung von Patient:innen mit innovativen Arzneimitteln.

Einsparung entlasten die gesetzliche Krankenversicherung

Das AMNOG leistet seit 2011, was die Politik von ihm erwartet: Es sorgt zusätzlich zu verschiedenen anderen Kostendämpfungsinstrumenten für Milliardeneinsparungen für die Solidargemeinschaft der Versicherten. Da über die Jahre immer mehr Arzneimittel vom AMNOG-Verfahren erfasst werden, ergibt sich so ein exponentielles Rabattwachstum, das für wachsende Milliardeneinsparungen sorgt. Für 2023 werden Entlastungen für die Krankenkassen in Höhe von 8,3 Milliarden Euro erwartet.

Strenges Bewertungsverfahren

Die Zusatznutzenbewertung folgt strengen methodischen Vorgaben. Von den seit Inkrafttreten des AMNOG 2011 bewerteten Arzneimitteln konnten 58 Prozent ihren Zusatznutzen beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zeigen. 42 Prozent wurden als genauso gut wie die Vergleichstherapie eingestuft. Ein geringerer Nutzen wurde für keines der Arzneimittel festgestellt. Diese Bilanz ist über die Jahre konstant.

Nachweis des Zusatznutzens für manche Erkrankungen deutlich schwerer

125 neue onkologische Arzneimittel konnten zwischen 2011 und 2022 in 73 Prozent der Fälle ihren Zusatznutzen zeigen. Arzneimittel zur Behandlung von chronischen Erkrankungen schneiden in der Bilanz dagegen weniger erfolgreich ab. In diesen Indikationen ist ein Zusatznutzennachweis durch methodische Anforderungen deutlich schwerer zu erbringen, da z.B. positive Effekte zum Teil erst nach langer Zeit evident werden. Insgesamt ist der starre Rahmen des AMNOG für bestimmte Therapiesituationen weniger geeignet.

Verhandlungslösung erwies sich bislang als flexibel

Das Ergebnis der Nutzenbewertung wird in den anschließenden Preisverhandlungen monetarisiert. Der Interessenausgleich auf dem Verhandlungsweg war hierbei eingespielt: In mehr als 9 von 10 Fällen konnten sich GKV-Spitzenverband und pharmazeutischer Unternehmer bislang auf Basis der Nutzenbewertung auf einen Erstattungsbetragsvereinbarung verständigen, ohne die Schiedsstelle einschalten zu müssen - ein bisher eingespielter Interessensausgleich

Zwischen 2011 und 2022 durchliefen 410 neue Arzneimittel die frühe Nutzenbewertung, viele davon in mehr als einem Verfahren, die ihrerseits G-BA-Beschlüsse zu weit mehr als 1.000 Patientengruppen umfassen.

Arzneimittel

Verfahren

Patientengruppen

Kernprinzip des AMNOG ausgehebelt

Das Kernprinzip der nutzenbasierten Preisfindung für innovative Arzneimittel war stets: eine Verbesserung gegenüber der bisherigen Standardtherapie soll auch im verhandelten Preis ihre Entsprechung finden. Diese Logik ist vom Gesetzgeber zuletzt ausgehebelt worden, sodass bestimmte Innovationen nicht mehr angemessen honoriert, sondern vielmehr entwertet werden - eine alarmierende Fehlentwicklung. Die aktuellen Eingriffe machen den Bereich der Bewertung strategieanfällig und verstärken die ohnehin bestehende unsachgemäße Vermischung von Bewertung und Preisverhandlung weiter. Das AMNOG driftet auf einen Kipp-Punkt zu.
Die möglichen negativen Folgen für die Versorgung liegen auf der Hand: Anreize für eine schnelle Markteinführung werden verringert. Forschung und Entwicklung von bestimmten Innovationen wird zunehmend unattraktiv. Das deutsche Gesundheitssystem steuert in der Arzneimitteltherapie auf eine Innovationslücke zu.

Mehr Nutzen behandelt wie weniger

Mit dem AMNOG-Verfahren soll der zusätzliche Nutzen zu bereits verfügbaren Therapiestandards bewertet und im Preis entsprechend abgebildet werden. Bei einem nicht belegten Zusatznutzen sollten der GKV keine Mehrkosten entstehen. Ein Zusatznutzen durfte jedoch in der Preisverhandlung gewürdigt werden. Inzwischen wirken sich die harten Preisobergrenzen bei einer Vergleichstherapie mit Unterlagenschutz selbst bei Zuerkennung eines Zusatznutzens der Kategorie gering oder nicht quantifizierbar aus, als wäre das bewertete Arzneimittel nicht besser als diese. Ein Arzneimittel, das gleich gut ist, muss sogar mind. 10% weniger kosten. Dabei ist selbst ein geringer Zusatznutzen als „moderate und nicht nur geringfügige Verbesserung“ definiert, also mehr als die Bezeichnung suggeriert. Das Zusatznutzenausmaß nicht quantifizierbar umfasst einen geringen bis erheblichen Zusatznutzen.
Die fixe Vorgabe zwängt die Verhandlungspartner zudem in ein Verhandlungskorsett, das besondere Versorgungssituationen oder Limitationen der AMNOG-Nutzenbewertungsmethodik bei der Preisbildung nicht berücksichtigt.

Bewertung heute - Therapiestandard morgen

Die Festlegung der zweckmäßigen Vergleichstherapie ist eine zentrale Komponente der AMNOG-Nutzenbewertung. Sie ist entscheidend für die Bewertung des Zusatznutzens eines neuen Arzneimittels. Mehr als ein Viertel der AMNOG-Arzneimittel wurden nach ihrer Nutzenbewertung selbst vom gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zur zweckmäßigen Vergleichstherapie ernannt. In deutlich mehr als der Hälfte der Fälle wurde der Zusatznutzen dieser Arzneimittel zuvor als nicht belegt, nicht quantifizierbar oder gering eingestuft, also solche, denen nach den derzeit geltenden Vorgaben kein Mehrwert mehr zugestanden wird. Auch Arzneimittel mit solchen Bewertungen werden somit regelmäßig zum neuen Therapiestandard und sind von hoher Versorgungsrelevanz.

Nicht verhandelter, pauschaler Abschlag für Kombinationen

Für nicht fixe Arzneimittelkombinationen mit einem weniger als beträchtlichen Zusatznutzen fällt seit Einführung des GKV-Finanzstabilisierungsgesetzes (GKV-FinStG) ein nicht verhandelbarer pauschaler Abschlag von 20 Prozent an. Dieser gilt für neue Arzneimittel neben dem starren Verhandlungskorsett für den Erstattungsbetrag genauso wie für etwas ältere AMNOG-Arzneimittel, für die der Kombinationseinsatz bereits im Erstattungsbetrag „eingepreist“ ist.
Der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat sein Vorgehen bei der Benennung der Kombinationen innerhalb nur eines Jahres schon mehrfach angepasst, und immer noch ist es evidenzfrei, inkonsistent, fehleranfällig und teilweise medizinisch abwegig. Das Konstrukt hat sich schon jetzt zu einem Bürokratiemonster entwickelt. Auch die gesetzliche Möglichkeit einer Befreiung wird in Teilen ausgehebelt.

Governance - Fairness unter Druck

Der GKV-Spitzenverband stellt durch seine Beteiligung in den Gremien des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) die Weichen für das Ergebnis des AMNOG-Verfahrens über Beratung zu den Studien, die Mitbestimmung der zweckmäßigen Vergleichstherapie, ist an der eigentlichen Beschlussfassung beteiligt und nimmt so überproportional Einfluss auf die Ausgangslage der anschließenden, von ihm geführten Verhandlungen zum Erstattungsbetrag. Er bestimmt quasi als Spieler nicht nur gleichzeitig die Regeln mit, sondern ist zudem auch noch Schiedsrichter. Eine klare Trennung von medizinischer Bewertung und nachgelagerter Erstattungsbetragsverhandlungen wird immer weiter aufgehoben. Dies ist z.B. an den Voten des GKV-Spitzenverband ersichtlich, der in 100% der dissent gefassten Beschlüssen des G-BA seit 2011 für eine schlechtere Bewertung des Zusatznutzens, also der Ausgangsbasis für die Preisverhandlung, als andere Bänke stimmte.
Die jetzt hinzugefügten so genannten Leitplanken schränken die Möglichkeiten zu fairen Verhandlungen zunehmend ein.

Planungssicherheit in Bezug auf die zweckmäßige Vergleichstherapie

Die zweckmäßige Vergleichstherapie (zVT) ist eine entscheidende Komponente für die Bewertung des Zusatznutzens eines Arzneimittels. Oft erfolgen jedoch nachträglich Änderungen der zweckmäßigen Vergleichstherapie, etwa, weil der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ein zwischen Beratung und Ende des AMNOG-Verfahrens durch ihn bewertetes Arzneimittel kurzfristig austauscht oder aufgrund von Änderungen klinischer Leitlinien. Bei etwa 20 Prozent aller Verfahren wurde die zVT nach Beginn des Verfahrens geändert oder modifiziert. Dies kann massive Konsequenzen für die Bewertung haben.
Zielgerecht wäre eine höhere Transparenz bei Festlegung und Änderungen der zVT vor Verfahrensbeginn, ebenso eine proaktive Kommunikation des G-BA. Ein faires Verfahren bedarf der Verlässlichkeit sowie ausreichend Beratungskapazitäten bei solchen Änderungen. Im Hinblick auf Planungssicherheit sollte zudem die beratene zVT, für die eine klinische Studie generiert wurde, zusätzlich berücksichtigt werden.

AMNOG-Dossiervorlagen: unverhältnismäßiger Umfang

Die Granularität der vom gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) inzwischen geforderten Daten führt zu einem mehrfachen Umfang an Anforderungen im Vergleich zu Vorjahren des AMNOG mit entsprechendem Zeit- und Arbeitsaufwand bei der Erstellung. Die Vorbereitung eines Dossiers erfordert bei den Unternehmen etwa ein Jahr Vorlauf. Die ursprünglich geschätzten Kosten von 3.750 EUR werden dabei um weit mehr als ein Hundertfaches überstiegen. Dass vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitsweisen (IQWiG) bzw. vom G-BA jedoch nur ein Bruchteil der Analysen genutzt wird, deutet darauf hin, dass ein Großteil der Datenanforderungen nicht notwendig ist bzw. ein Großteil der verfügbaren Daten nicht für die Bewertung herangezogen wird.

Akzeptanz von Evidenz

Zulassung und Zusatznutzenbewertung verfolgen teils unterschiedliche Ziele. Dies führt zu unterschiedlicher Bewertung der Evidenz. Dabei ist zu beobachten, dass Zulassungsbehörden der jeweiligen Situation angepasst entscheiden, wohingegen der G-BA mit best-verfügbarer Evidenz aus nicht-randomisierten Studienergebnissen vorwiegend ablehnend umgeht. Eine explizite Berücksichtigung solcher Daten durch den G-BA für die Bewertung und Quantifizierung des Zusatznutzen erfolgt nur in sehr seltenen Ausnahmefällen. Angesichts der medizinisch-wissenschaftlichen Entwicklung besteht Bedarf Kriterien zu erarbeiten, wann eine randomisierte kontrollierte klinische Studien im Rahmen eines klinischen Entwicklungsprogramms nicht umsetzbar ist und wie bei Nutzenbewertungen von Arzneimitteln ohne randomisierte kontrollierte Studien auf Basis der best-verfügbaren Evidenz vergleichende Aussagen zum Zusatznutzen möglich sind.

Studien in besonderen Therapiesituationen

Randomisierte kontrollierte Studien (RCT), der Goldstandard bei klinischen Studien, sind nicht in allen Situationen durchführbar oder ethisch vertretbar. Für diese Fälle werden alternative Studiendesigns entwickelt, wie z.B. einarmige Studien ohne Kontrollarme oder mit historischen Kontrollgruppen oder aber sogenannte Basket-Studien in der Onkologie, bei denen Patient:innen nach der Tumormutation rekrutiert werden, auf die das Medikament abzielt, egal, in welchem Organ der Tumor auftritt. Zulassungsbehörden wägen für jeden Einzelfall und insbesondere mit Blick auf den medizinischen Bedarf ab, welches Studiendesign akzeptabel ist, sofern eine randomisierte klinische Studie nicht möglich ist. In der Nutzenbewertung gibt es in der Theorie auch die Vorgabe, die bestverfügbare Evidenz zu nutzen. In der Praxis wird diese jedoch i.d.R. ohne Berücksichtigung der besonderen Therapiesituation regelhaft als nicht verwertbar eingestuft.

EMA fördert, G-BA bremst

Mit der EU-Kinderarzneimittelverordnung ist es gelungen, mehr Therapieoptionen für Kinder zu schaffen. Ziel der Verordnung ist es, nur mit Kindern klinisch geprüfte Arzneimittel auch für diese zuzulassen, aber gleichzeitig die dadurch entstehenden Belastungen für diese vulnerable Patientengruppe so gering wie möglich zu halten. Daher ist für alle Arzneimittel gegen Erkrankungen, die auch Kinder betreffen ein pädiatrisches Prüfkonzept (PIP) inkl. Festlegung der Studiendesigns mit der EMA abzustimmen. Über eine Indikationserweiterung wird die Zulassung nach Abschluss der Studien auf die entsprechenden Altersgruppen ausgedehnt.
Dies löst als neues Anwendungsgebiet eine neue Zusatznutzenbewertung aus. Dabei werden jedoch regelmäßig die mit der EMA konsentierten Studien als nicht verwertbar eingestuft. Infolgedessen ist der Anteil an Beschlüssen mit nicht belegtem Zusatznutzen hier deutlich höher als bei anderen neuen Anwendungsgebieten.

Notwendige Modernisierung des AMNOG vorantreiben

Das AMNOG wird gemeinhin als lernendes System bezeichnet und bringt damit die notwendigen Voraussetzungen mit, um an sich ändernde Umstände angepasst zu werden. Das rasant wachsende medizinische Wissen und die darauf aufbauenden neuen Technologien ändern die Umstände zusehends; jetzt müsste eine adäquate Anpassung des AMNOG erfolgen, damit es weiterhin seinen Zweck erfüllt. Sich auf eine einzige allgemeingültige Methode zu beschränken, ist auf Dauer nicht zielführend. Vielmehr ist das Gegenteil notwendig, da sich Methoden der Evidenzgenerierung ständig weiterentwickeln. Es bedarf Rahmenbedingungen, die Orientierung bei einer der Situation des Einzelfalls angemessenen Auswahl geeigneter Methoden geben. Deren eventuelle Einschränkungen müssen bei Nutzenbewertungen berücksichtigt werden, sollten nicht zu einer generellen Ablehnung führen.

Besondere Therapiesituation

Um mit dem wissenschaftlichen Fortschritt mitzuhalten, müssen die Bewertungskriterien des AMNOG „fitter“ für den medizinischen Fortschritt gemacht werden. Besonderheiten von Therapiesituationen sollten besser berücksichtigt werden, um Studiendesigns und -ergebnisse zu beurteilen. Dies ermöglicht eine einzelfallgerechte Bewertung und Berücksichtigung des Zusatznutzens. Gerade bei besonderen Therapiesituationen darf es nicht zu einer kategorischen Ablehnung von Evidenz kommen. Vielmehr sollte gemeinsam definiert werden, wie die verfügbare Evidenz im Rahmen der Nutzenbewertung bestmöglich genutzt werden kann.

Chancen der Versorgungsdaten besser nutzen

2019 wurde mit dem GSAV der anwendungsbegleitenden Datenerhebung (AbD) der Weg geebnet, einer systematischen Erhebung und Auswertung von Versorgungsdaten zum Zweck der Nutzenbewertung. Für besondere Therapiesituationen sollen so nun auch Daten abseits von klinischen Studien als patientenrelevant anerkannt und berücksichtigt werden – ein wichtiger erster Schritt hin zur Akzeptanz von Versorgungsdaten. Nach ersten Erfahrungen gilt es jetzt, das Verfahren praxisnaher und mit mehr Planungssicherheit für den Hersteller zu gestalten.
Im Rahmen einer AbD sollen Register zur Evidenzgenerierung für die Nutzenbewertung genutzt werden, können aber auch eine wichtige Datenquelle für Arzneimittelentwicklung und Versorgungsforschung darstellen.
Versorgungsdaten bergen enorme Erkenntnispotenziale. Um diese nutzen zu können, sollte ein Zugang zu solchen Daten unverzüglich und angemessen geregelt werden.

Vorfahrt für die europäische Nutzenbewertung

Mit der europäischen Nutzenbewertung, EU-HTA, soll der Zugang zu innovativen Therapien in Europa verbessert, der Bearbeitungsaufwand für Unternehmen und nationale HTA-Behörden verringert und die Qualität der klinischen Bewertung EU-weit gestärkt werden. Die soll Europa zudem auch als erfolgreichen Biotechnologie-Standort stärken und erhalten.
Zielführend wäre hier eine verpflichtende Berücksichtigung der gemeinsamen europäischen Arbeitsergebnisse im nationalen Verfahren sowie ein reibungsloser Anschluss beider Prozesse aneinander: Nur so können Doppelarbeit und patientenverunsichernde widersprüchliche Bewertungen vermieden werden, ohne den schnellen Marktzugang in Deutschland zu verzögern.

Um den bisherigen Erfolg des AMNOG auch für die Zukunft zu sichern, besteht dringender Anpassungsbedarf an neue Herausforderungen.
Der AMNOG-Prozess beeinflusst nicht nur versorgungsrelevante Entscheidungen, sondern strahlt auch auf die Erforschung und Entwicklung von Arzneimitteln aus.
Die forschenden Pharmaunternehmen stehen für einen konstruktiven Dialog gerne bereit.

Unsere Mitglieder und ihre Standorte

Die Mitglieder des vfa repräsentieren mehr als zwei Drittel des gesamten deutschen Arzneimittelmarktes und beschäftigen in Deutschland rund 102.000 Mitarbeiter:innen.
Rund 21.000 davon sind für die Erforschung und Entwicklung von Arzneimitteln tätig. Allein in Deutschland investieren die forschenden Pharma-Unternehmen jährlich 9,6 Mrd. Euro in die Arzneimittelforschung für neue und bessere Medikamente. Dies entspricht etwa 42 Millionen Euro pro Arbeitstag.

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