Alle Chancen für Infizierte, und keine für HIV

HIV steht für Human Immunodeficiency Virus, zu Deutsch menschliches Immunschwäche-Virus. Eine Ansteckung mit diesem Erreger führt – wenn sie nicht behandelt wird – zu einer fortschreitenden Schwächung des Immunsystems. Hierdurch ist dieses irgendwann nicht mehr fähig, Krankheitskeime abzuwehren oder das Entstehen von Tumoren zu verhindern. Dieses letzte Stadium der Krankheit heißt Acquired Immune Deficiency Syndrome – erworbenes Immunschwäche-Syndrom, abgekürzt AIDS.

Seit um 1996 herum klar wurde, dass eine Kombination mehrerer Medikamente die Viren für lange Zeit in Schach halten kann, ließ sich die Infektion bei vielen Patienten von einer tödlichen in eine chronische Krankheit umwandeln. Bei ihnen schreitet die Schädigung des Immunsystems nicht weiter fort, es regeneriert sich sogar, und die Patienten geraten nicht ins AIDS-Stadium. Die Behandlung verlangt jedoch eiserne Einnahmetreue und hat meist spürbare Nebenwirkungen. Deshalb bleibt es oberstes Gebot, es gar nicht erst zu einer Infektion kommen zu lassen.

Ein Aufklärungsbuch der Organisation Jugend gegen AIDS sagt unter anderem, wie man sich vor AIDS schützt. Der vfa unterstützt Jugend gegen AIDS.Glücklicherweise kann man sich mit HIV nicht so leicht anstecken wie mit einer Grippe. Vielmehr ist die Übertragung auf wenige Wege beschränkt und findet auch auf diesen nicht in jedem Fall statt. Dennoch ist das Ansteckungsrisiko hoch genug, dass sich an jedem Tag um die 4.600 Menschen weltweit neu infizieren (Quelle: UNAIDS 2019). Am häufigsten übertragen wird HIV beim Geschlechtsverkehr ohne Kondom. Die Viren im Sperma und Scheidensekret Infizierter können über die Schleimhäute von Mund, Scheide und After oder durch Wunden in das Blut des Partners gelangen. Bei Männern können zudem die Eichel oder die Innenseite der Vorhaut als Eintrittspforte dienen. HIV wird auch unter Drogenkonsumenten übertragen, die Spritzen gemeinsam benutzen. Babys können sich während der Geburt oder über die Muttermilch bei ihren Müttern infizieren.

Auf die konkrete Ansteckungsgefahr im Einzelfall haben viele Faktoren Einfluss. So ist das Risiko bei Analverkehr anscheinend höher als bei Vaginalverkehr. Hohe Viruszahlen in den Körperflüssigkeiten steigern das Risiko ebenso wie Geschlechtskrankheiten und Entzündungen an den Geschlechtsorganen. Männer, deren Vorhaut beschnitten wurde (wie es bei einigen Religionen Brauch ist), haben hingegen ein etwas verringertes Ansteckungsrisiko. HIV-Infizierte, bei denen die medikamentöse Behandlung sehr gut angeschlagen hat, sind anscheinend kaum noch infektiös; ob man sogar von "nicht infektiös" ausgehen kann, wird derzeit noch diskutiert. Allerdings weiß im Alltag ohnehin niemand, ob die Therapie der eigenen Infektion oder der des Partners aktuell noch wirksam ist (sich die Viren also nicht aufgrund von Mutationen wieder vermehren), so dass in jedem Fall Vorsichtsmaßnahmen geboten sind.

Ist das Virus ins Blut gelangt, infiziert es vor allem bestimmte weiße Blutkörperchen: die T-Helferzellen (= CD4-Zellen). Diese Zellen steuern die körpereigene Abwehr, können insbesondere andere Typen von Immunzellen aktivieren und so eine Abwehrreaktion gegen Krankheitskeime einleiten. Ist HIV in eine T-Helferzelle eingedrungen, zwingt das Virus sie, große Mengen an neuen Viren zu produzieren. Diese verlassen die Zelle, zerstören sie und infizieren weitere T-Helferzellen.

Wird eine HIV-Infektion nicht behandelt, verläuft sie gewöhnlich in vier Phasen:

Eine Infektion mit HIV ist bis heute nicht heilbar. Doch dank Medikamenten aus den Labors forschender Pharmafirmen lässt sich die Virenvermehrung im Körper fast vollständig unterdrücken. Verschiedene Klassen von Medikamenten stehen dafür mittlerweile zur Verfügung; jede Klasse hat eine andere Wirkungsweise. Die Pharmaforschung verteidigt damit erfolgreich ihren Vorsprung im Wettlauf gegen die Viren.

Die Behandlung mit diesen Medikamenten ermöglicht HIV-Infizierten – abgesehen von spürbaren Nebenwirkungen und der bleibenden Notwendigkeit zur Vorsicht, niemanden anzustecken – ein weitgehend normales Leben. Sprechen die Patient:innen gut auf die Therapie an und halten sie diese streng ein, können sie heute mit einer annähernd normalen Lebenserwartung rechnen. Sie müssen dazu zwei oder mehr Wirkstoffe zugleich einnehmen.

Welche Kombination für einen bestimmten Patienten die beste ist, muss eine Ärztin oder ein Arzt entscheiden. Sie kann aus Originalpräparaten und Generika zusammengestellt werden, die auf mehr als 30 verschiedenen Wirkstoffen mit sieben verschiedenen Wirkungsweisen basieren (Stand: November 2021). Die meisten dieser Präparate enthalten genau einen Wirkstoff, doch gibt es auch mehrere Zweier-, Dreier- und Viererkombinationen in einer Tablette. Die HIV-Kombinationstherapie erhielt, als sie um 1996 herum eingeführt wurde, den Namen HAART – für Highly Active Antiretroviral Therapy oder hochwirksame antiretrovirale Therapie. Antiretroviral heißt sie deshalb, weil HIV zu den Retroviren gezählt wird.

Viren können sich nicht selbst vermehren, sondern müssen stattdessen Zellen zwingen, ihre Nachkommen zu erzeugen. HIV hat sich dazu auf die schon genannten CD4-Zellen spezialisiert, eine ganz bestimmte Sorte von Immunzellen im Blut.

Jede der bislang acht Klassen von AIDS-Medikamenten greift auf eine andere Weise oder einer anderen Stelle in den Vermehrungsprozess von HIV ein (bzw. unterstützt die Wirkung einer anderen Klasse). Das wird deutlich, wenn man die Schritte der Vermehrung verfolgt:

Wie sich das Repertoire der zugelassenen Wirkstoffe seit 1987 international entwickelt hat, zeigt das folgende Schaubild. Zeigt man mit der Maus auf einen Block im Diagramm, erscheint der Name des betreffenden Wirkstoffs. Klickt man das Teilen-Symbol oben rechts an, gelangt man zu einem Menü, über das die Grafik in sozialen Medien teilen oder statische Bild- und pdf-Dateien davon herunterladen kann. Deren Verwendung ist mit der Angabe "Quelle: vfa" freigegeben.

Das Medikament mit dem neuesten Wirkstoff hat derzeit zwar schon eine EU-Zulassung, wird aber noch nicht in Deutschland vermarktet.

Eigentlich, so könnte man meinen, müsste jedes antiretrovirale Medikament für sich allein imstande sein, die Vermehrung von HIV auf einem ungefährlich niedrigen Niveau zu halten. In der Praxis gelingt das jedoch nur mit einer Präparatekombination. Der Grund dafür liegt in der enormen Wandlungsfähigkeit der Viren: Ihr Erbgut wird bei der Vermehrung so „schlampig" kopiert, dass die Virus-Nachkommen stets Erbmaterial mit einzelnen Schreibfehlern (sogenannte Mutationen) erhalten. Die meisten dieser Schreibfehler sind ohne Effekt, aber hin und wieder kommt zufällig ein Schreibfehler vor, der die Viren unempfindlich gegen ein Medikament macht. Wird nur mit diesem Medikament behandelt, kann dieses die mutierten Viren nicht mehr stoppen, und sie vermehren sich wieder ungebremst.

Gegen mehrere Medikamente gleichzeitig Mutationen zu entwickeln, gelingt den Viren jedoch so gut wie nie. Deshalb bleiben Medikamenten-Kombinationen auch langfristig wirksam. Dies allerdings gilt nur, wenn die Patienten ihre Präparate lückenlos einnehmen. Das jedoch ist nicht immer der Fall, etwa weil Patienten versäumen, ihre Tabletten immer mit sich zu führen, oder weil sie einen Widerwillen gegen die Nebenwirkungen entwickeln (zu denen Übelkeit oder Durchfall zählen können). Sind die Viren eines Patienten aber gegen eins der Medikamente resistent geworden, muss dieses gegen ein anderes ausgetauscht werden, das noch wirkt. Nicht zuletzt deshalb ist es so wichtig, dass es viele verschiedene Präparate gegen HIV gibt und Firmen ständig neue entwickeln. Sie haben darüber hinaus aber auch viel getan, um Patienten die Therapie zu erleichtern: Während ältere Präparate in größeren Mengen und mehrmals täglich sehr pünktlich eingenommen werden müssen, genügt bei neueren Präparaten oft die einmalige Einnahme einer einzigen Tablette pro Tag ohne genaues Einhalten der Einnahmezeit. Mehrere neuere Medikamente rufen bei vielen Patienten auch weniger Nebenwirkungen hervor als ältere.

Die medizinischen Leitlinien empfehlen heute, möglichst bald nach der Diagnose mit einer HIV-Therapie zu beginnen. Denn das schützt HIV-positive Menschen nicht nur davor, ins AIDS-Stadium der Krankheit zu gelangen, es minimiert auch die Infektiösität. Spätestens wenn die Zahl der T-Helferzellen unter 500.000 pro Milliliter gefallen ist, solle unbedingt mit der Therapie begonnen werden. Das war nicht immer so: Früher gab es die Empfehlung, erst dann mit der Therapie zu beginnen, wenn sich erste Symptome bemerkbar machen oder weniger als 350.000 T-Helferzellen pro Milliliter im Blut gezählt werden.

Schlagen die Medikamente an, fällt die Virusmenge im Blut (die so genannte Viruslast) drastisch ab, idealerweise unter einen Wert von 50 Viren pro Milliliter (Kubikzentimeter) Blut. Mit abnehmender Virusmenge steigt die Zahl der T-Helferzellen in den ersten Monaten schnell wieder an, so dass sich das Immunsystem wieder normalisiert.

Für die tägliche HIV-Therapie genügen heute weitaus weniger Tabletten oder Kapseln (rechte Hand) als in den 1990er-Jahren (linke Hand). Mehrere der neueren Wirkstoffkombinationen können sogar mit nur einer Tablette täglich eingenommen werden.Sollte es trotz antiretroviraler Therapie zu weiteren Infektionen mit anderen Erregern kommen, stehen auch dagegen zahlreiche neue Medikamente zur Verfügung. So gibt es Präparate, mit denen einem immunschwachen Patienten Antikörper zur Abwehr von Infektionen unterschiedlichster Art zugeführt werden können.

Auch gegen innere Pilzinfektionen und das speziell für AIDS-Patienten gefährliche Cytomegalie-Virus stehen seit einigen Jahren mehrere Medikamente zur Verfügung. Aber auch ältere Wirkstoffe leisten gute Dienste: So lässt sich eine häufige AIDS-typische Infektion, die Lungenentzündung druch den Erreger Pneumocystis, mit dem bewährten Antibiotikum Cotrimoxazol behandeln.

Zur Infektabwehr ist der Körper auf neutrophile Granulozyten angewiesen, eine besondere Sorte weißer Blutkörperchen. Sollte ihre Zahl AIDS-bedingt absinken, kann sie durch gentechnisch hergestellte Medikamente wieder erhöht werden.

Die Viruslast im Körper wird durch die derzeit eingesetzten kombinierten antiretroviralen Therapien (kurz ART) so weit gesenkt, dass diese kaum noch Schaden anrichten kann. Junge Menschen mit HIV, die frühzeitig und durchgehend mit modernen HIV-Medikamenten behandelt werden, können einer Kohortenstudie zufolge mit einer nahezu normalen Lebenserwartung rechnen. Ziel einer erfolgreichen Therapie ist es, die Viruslast dauerhaft auf unter 20 bis 50 RNA-Kopien/ml zu senken. Hier befindet sich die Nachweisgrenze der modernen Analysegeräte, die das Blut untersuchen.

Bei so einer geringen Viruslast kann die Infektion nicht fortschreiten. Es kommt nicht zum Ausbruch von AIDS oder von AIDS-definierten Erkrankungen. Die zelluläre Immunität kann zu einem gewissen Teil wiederhergestellt werden, sodass die Lebenserwartung normalisiert und die Lebensqualität verbessert wird. Gleichzeitig deuten Untersuchungen darauf hin, dass die Person bei so einer geringen Viruslast nicht mehr ansteckend ist.

Neue Wirkstoffe zeigen meist ein besseres Nebenwirkungsprofil als die älteren: Unerwünschte Ereignisse wie Magen-Darm-Probleme, Schlafstörungen und Benommenheit treten bei ihnen seltener auf. Die geringere therapiebedingte Einbuße an Lebensqualität ist für die Betroffenen von großem Wert.

Auch bei den Darreichungsformen gibt es Innovationen. So stehen seit einiger Zeit intramuskulär zu verabreichende Depot-Spritzen zur Verfügung. Diese werden nach einer Einleitungsphase einmal monatlich durch den behandelnden Arzt oder die behandelnde Ärztin verabreicht.

Planmäßig heilbar ist eine HIV-Infektion derzeit nicht (Stand November 2022).

Es gab nur eine Handvoll seltener Fälle, in denen Infizierte nach einer Stammzelltransplantation im Rahmen einer Krebstherapie anscheinend ohne Medikamente dauerhaft ohne Viren oberhalb der Nachweisgrenze geblieben sind. Das liegt unter anderem daran, dass die Medikamente nur in denjenigen T-Helferzellen wirken, in denen sich HIV vermehrt. Manche befallenen T-Helferzellen treten jedoch in eine jahrzehntelange Ruhephase ein, in der keine oder nur wenige neue Viren gebildet werden. Auch befällt HIV noch andere Immunzellen. In diesen Zellen richten die Medikamente nichts aus – sie entgehen dem therapeutischen Angriff.

Der Welt-Aids-Tag 2022 trägt das Motto „Leben mit HIV. Anders als du denkst“. Denn in den letzten Jahren hat sich bei Diagnostik und Therapie viel getan. Menschen mit HIV können unter einer gut eingestellten Therapie heute in nahezu allen Lebensbereichen wie alle anderen Menschen leben. Dennoch haben die meisten HIV-positiven Personen bereits Zurückweisung oder Abwertung erfahren.

Die „Einnistung“ der HI-Viren, und damit die Infektion, kann heutzutage, insofern frühzeitig gehandelt wird, verhindert werden – die Personen bleiben also negativ. Dazu müssen Betroffene nach der potenziellen Virenübertragung rasch eine Arztpraxis oder ein Krankenhaus aufsuchen, um sich die sogenannte PEP verschreiben zu lassen. PEP steht für Postexpositionsprophylaxe. Je früher die Behandlung einsetzt, desto zuverlässiger wirkt die PEP: Die zuverlässigste Wirksamkeit zeigt sich, wenn die Einnahme innerhalb der ersten 24 Stunden nach Virusexposition erfolgt. Der Therapiestart ist bis zu 72 Stunden nach der potenziellen Ansteckung möglich. Die PEP erstreckt sich über vier Wochen. Es werden reguläre HIV-Medikamente eingenommen.

Als Vorsorge vor einer möglichen HIV-Ansteckung gibt es seit einiger Zeit die sogenannte PrEP. Die Abkürzung steht für Prä-Expositionsprophylaxe. Die Medikamente ergänzen die Möglichkeiten, sich zu schützen. Vor der Verfügbarkeit der PrEP waren Barrieremethoden wie Kondome oder Oralschutztücher der einzige relativ sichere Schutz bei Sexualkontakten mit Menschen mit ungesichertem HIV-Status. Die Deutsche Aidshilfe zählt die PrEP zu den Safer-Sex-Methoden. Die Einnahme erfolgt täglich. Es können Rezepte für drei Monate PrEP ausgestellt werden. Nach einem erneuten Arzttermin kann erneut eine Verordnung ausgestellt werden.

Bei der PrEP handelt sich um Präparate, welche zwei antiretrovirale Wirkstoffe kombinieren. Die Kosten werden von den gesetzlichen Krankenkassen seit September 2019 übernommen. Empfohlen wird die Einnahme laut Deutsch-Österreichischer S2k-Leitlinie „HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP)“ für Menschen mit einem erhöhten HIV-Risiko ab einem Alter von 16 Jahren. So gehören beispielsweise Partner:innen von HIV-positiven Personen zu der Risikogruppe.

Der Podcast von Ole Siebrecht (Autor) und Matthias Kapohl (Hörspiel-Regisseur und Autor) wurde mit dem Medienpreis HIV/Aids für die Jahre 2021/2022 ausgezeichnet.

Medikamente können auch das Risiko auf unter ein Prozent senken, dass sich ein Kind im Mutterleib oder während der Geburt bei seiner HIV-positiven Mutter ansteckt. Da das Risiko hierfür von der Virusmenge im Blut der Mutter abhängt, versucht man, diese durch eine HIV-Therapie so weit wie möglich zu senken. Das Kind erhält für die Dauer von vier bis sechs Wochen nach der Geburt ebenfalls Medikamente zur Vorbeugung. Da zudem eine Infektion über die Muttermilch möglich ist, sollte Fertignahrung das Stillen ersetzen.

Um eine mögliche Infektion frühzeitig behandeln zu können, raten die hierzulande gültigen ärztlichen Leitlinien allen Schwangeren zu einem HIV-Test. Prinzipiell eignen sich Medikamente aus allen Substanzklassen für die Therapie. Nach derzeitigem Kenntnisstand ist bei geeigneter Therapie kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko zu befürchten.

Ein zunächst nur für die Therapie entwickeltes Medikament – und Generika davon – haben auch eine Zulassung zur HIV-Vorbeugung für Gesunde ab 12 Jahren, die einem erhöhten Ansteckungsrisiko ausgesetzt sind. Dazu zählen Menschen, deren Sexualpartner HIV-positiv ist. Ein solcher Einsatz eines HIV-Medikaments wird Präexpositionsprophylaxe (PrEP) genannt.

Das Medikament enthält zwei Reverse-Transkriptase-Inhibitoren. Im Falle einer Ansteckung verhindern sie, dass das Virus sich im Körper festsetzt und ausbreitet. Studien zufolge lässt sich das Ansteckungsrisiko bei regelmäßiger Einnahme (einmal täglich) um mehr als 90 % reduzieren. Wie erfolgreich eine gezielte Präventionskampagne sein kann, zeigen Erfahrungen aus Australien: Nachdem dort Männer, die Sex mit Männern haben, umfassend und zügig mit PrEP versorgt wurden, sank die HIV-Infektionsrate binnen eines Jahres um ein Viertel.

Dennoch: Hundertprozentig verhindern lässt sich eine HIV-Infektion durch die Präexpositionsprophylaxe nicht. Deshalb soll das Medikament nicht statt, sondern zusätzlich zu Kondomen angewendet werden – Kondome schützen außerdem vor anderen sexuell übertragbaren Krankheiten. In Deutschland wird die medikamentöse Präexpositionsprophylaxe von den Kassen erstattet.

Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt ihren Einsatz schon länger, jetzt sind sie auch in Deutschland zugelassen: frei verkäufliche HIV-Schnelltests für zu Hause. Sie ermöglichen eine anonyme Selbstuntersuchung ohne großen Aufwand. Es gibt zwei Varianten: HIV-Antikörper-Suchtests, die im Blut nach Antikörpern auf das HI-Virus fahnden, und HIV-PCR-Tests, die das Virus direkt nachweisen und sich vor allem zur Kontrolle einer HIV-Behandlung eignen. Für die Überprüfung eines Infektionsverdachts empfehlen sich Antikörpertests, die zwölf Wochen nach dem riskanten Ereignis zuverlässig Auskunft geben können. Das neue Testangebot könnte dazu beitragen, manche HIV-Übertragung früher zu entdecken und noch wirksamer zu behandeln.

Bei der Behandlung HIV-infizierter Kinder sind in den vergangenen Jahren weitere Fortschritte erzielt worden. Dazu leisteten forschende Pharmaunternehmen einen wesentlichen Beitrag. Sie haben zahlreiche Medikamente zur Behandlung einer HIV-Infektion auch für Minderjährige erprobt und nach der Zulassung in den Markt gebracht.

Ebenso wie bei Erwachsenen empfiehlt sich bei Kindern eine Kombinationstherapie mit mehreren Medikamenten unterschiedlicher Wirkweise, die der Facharzt bedarfsgerecht zusammenstellt. Eine solche Behandlung verlängert nicht nur das Leben, sie fördert auch die körperliche und geistige Entwicklung, wie großangelegte, langfristige Studien zeigen.

Viele Präparate liegen heute in kindgerechter Darreichungsform vor – als Trinklösungen, Trinksuspensionen oder Kautabletten. Welche Medikamente für Kinder seit 2001 zugelassen wurden, zeigt das vfa-Verzeichnis für Kinder-Zulassungen.

Forschende Pharma-Unternehmen arbeiten daran, die HIV-Therapie weiter zu verbessern. Dazu gehört, die Therapie noch nebenwirkungsärmer zu machen und für genügend therapeutische Ausweichmöglichkeiten zu sorgen, falls die Viren eines Patienten gegen die bisher angewendete Therapie resistent werden.

Vielversprechend sind derzeit Ansätze mit im Labor hergestellten Antikörper mit langanhaltender Wirkung. Breit neutralisierende Antikörper (broadly Neutralizing Antibodies, bNAbs) etwa schaffen es, viele unterschiedliche HIV-Varianten auszuschalten: Ihnen wird ein großes Potenzial für Prävention und Therapie zugesprochen. Andere Antikörper verhindern das Eindringen des Virus in Immunzellen, indem sie wichtige Eintrittspforten blockieren, also Rezeptoren wie CCR5 oder CD4. Die klinische Erprobung einiger Antikörper ist weit fortgeschritten; eine erste Zulassung ist in der EU beantragt.

Noch müssen HIV-Medikamente in der Regel täglich eingenommen werden. Das soll sich mit langwirksamen intramuskulären Injektionen ändern, die nur alle vier bis acht Wochen fällig sind. Patientenstudien lieferten vielversprechende Ergebnisse, eine Zulassung steht noch aus.

Fortschritte gibt es auch bei therapeutischen Impfstoffen: Sie sollen das Immunsystem bereits infizierter Menschen stimulieren, damit es die Viren selbst in Schach halten kann.

Für die Präexpositionsprophylaxe sind weitere Medikamente in Entwicklung. Forschungseinrichtungen prüfen zudem, ob so eine Prophylaxe auch wirksam ist, wenn sie nicht regelmäßig, sondern „on demand“ eingesetzt wird.

Trotz vieler Rückschläge wird weiter an Schutzimpfungen gegen HIV-Infektionen gearbeitet. Untersucht werden unter anderem sogenannte Mosaik-Impfstoffe, die eine Vielzahl unterschiedlicher HIV-Gensequenzen enthalten.

Weiter verfolgen Forschungsteams in Unternehmen und Forschungseinrichtungen auch das Ziel, HIV-infizierte Menschen zu heilen. Mehrere Ansätze werden hier erprobt.

Einige Gentherapie-Studien setzen am CCR-5-Rezeptor an. Dabei wird in bestimmten Zellen das Gen für diesen Rezeptor so verändert, dass HIV ausgesperrt bleibt. Erste Versuche mit Menschen laufen.

Beim „Kick-and-kill“-Ansatz werden hingegen spezielle Wirkstoffe, sogenannte LRAs (Latency reversing agents) verwendet, um HI-Viren aus ihren Nischen im Körper herauszutreiben. Anschließend soll eine antiretrovirale Standardtherapie ihnen den Garaus machen. Noch wurde das Konzept nicht mit Patienten getestet.


¹ Rezeptoren heißen die "Empfangsantennen" der Zellen, mit denen sie Botenstoffe von anderen Zellen wahrnehmen können.
² Enzyme sind die "Macher" in jedem Organismus. Sie können bestimmte Moleküle umwandeln, aufschneiden, verbinden oder zerlegen.