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Festbeträge schnell erklärt

Was sind Festbeträge?

Ein Arzneimittel, das die Ärztin oder der Arzt verschrieben hat, bezahlt in Deutschland größtenteils die Krankenkasse. Sie zahlt an das Pharma-Unternehmen allerdings nicht jeden Preis. So gibt es zum Beispiel für viele Medikamente Obergrenzen in der Erstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), die sogenannten Festbeträge. Sie werden gebildet, wenn mehrere Arzneimittel als vergleichbar eingestuft werden und die Kassen eine niedrige Erstattungsobergrenze festlegen wollen. Arzneimittelgruppen, die auf diese Art bestimmt werden, nennt man Festbetragsgruppen. Etwa 80 Prozent der ärztlichen Verordnungen betreffen Arzneimittel aus Festbetragsgruppen und sie stehen für 40 Prozent der Umsätze im GKV-Markt.

Wie werden Festbeträge bestimmt?

Arzneimittelfestbeträge werden in einem zweistufigen Verfahren festgelegt:

  1. Zunächst fasst der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), das oberste Entscheidungsgremium in der GKV, Arzneimittel in Gruppen zusammen. Drei Arten der Bildung sind möglich:
    1. Wenn Medikamente denselben Wirkstoff enthalten – beispielsweise die Gruppierung eines Original-Arzneimittels mit Medikamenten, die eine wirkstoffgleiche Kopie des Originals darstellen, also mit sogenannten Generika.
    2. Wenn Arzneimittel derselben pharmakologischen Substanzklasse angehören – etwa die Zusammenfassung bestimmter Bluthochdruckmittel oder cholesterinsenkender Präparate.
    3. Wenn Medikamente eine therapeutisch vergleichbare Wirkung haben – zum Beispiel, wenn Arzneimittel die gleichen Einzelwirkstoffe mit unterschiedlichen Wirkprinzipien kombinieren oder wenn sie für ein gemeinsames Anwendungsgebiet zugelassen sind.
  2. Anschließend legt der GKV-Spitzenverband für jede Gruppe eine Erstattungsobergrenze fest. Dies geschieht nach einem komplizierten mathematischen Verfahren. Vereinfacht gesagt orientiert sich der Festbetrag an der Höhe des unteren Drittels der Arzneimittelpreise der jeweiligen Zusammenstellung. Damit soll eine Preissenkung auch für alle übrigen Arzneimittel dieser Gruppe erreicht werden.

Die Festbetragshöhe wird im Folgenden regelmäßig überprüft. Der GKV-Spitzenverband senkt den Festbetrag, wenn das Preisniveau der eingruppierten Arzneimittel nach unten gegangen ist.

Was bedeuten Festbeträge für Patientinnen und Patienten?

Für Arzneimittel aus Festbetragsgruppen übernimmt die GKV die Kosten bis zur Höhe des Festbetrags. Wenn ein Medikament teurer als diese Obergrenze ist, muss der Versicherte die Differenz aus der eigenen Tasche zahlen. Diese Aufzahlung ist zusätzlich zur gesetzlichen Zuzahlung von fünf bis zehn Euro pro Arzneimittel zu leisten. Festbeträge begrenzen damit das Angebot an Medikamenten, das Patientinnen und Patienten ohne Mehrkosten zur Verfügung steht.

Was sind aktuelle Herausforderungen?

Das Instrument der Preisregulierung dient nicht nur der Budgetschonung der Krankenkassen, sondern wirkt sich auch auf die Versorgung aus:

  • Gruppenbildung: Arzneimittel mit „vergleichbaren“ Wirkstoffen sind nicht unbedingt therapeutisch „austauschbar“. Die Zusammenfassung in Festbetragsgruppen wird dann schwierig, wenn Medikamente zum Beispiel unterschiedlich verabreicht oder mit unterschiedlichen Wirkstärken bei verschiedenen Erkrankungen eingesetzt werden. Es besteht das Risiko, dass wichtige Darreichungsformen oder Dosierungen nicht zum Festbetrag verfügbar sind.
  • Festbetragshöhe: Auch hier gilt es, Versorgungsaspekte stärker zu berücksichtigen. Werden die Erstattungsgrenzen sehr niedrig angesetzt und schrittweise immer weiter abgesenkt, begrenzt das die Therapieauswahl für den Arzt, wenn er Medikamente verordnen will, ohne dass Mehrkosten für Patientinnen und Patienten anfallen.

Festbeträge dürfen nicht im Widerspruch zu einem vielfältigen Therapieangebot stehen. Die gesetzlichen Vorgaben sollten daher mit Augenmaß umgesetzt und weiterentwickelt werden, um Versorgungsaspekte stärker zu berücksichtigen. Auch gilt es, die verschiedenen Instrumente der GKV zur Preisregulierung besser in Einklang zu bringen – etwa das AMNOG-Verfahren für neue, patentgeschützte Arzneimittel und die Festbetragsregelung für Medikamente, die schon länger im Markt sind.