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Depressionstherapie: Wege zurück ins Licht

In der Praxis können heute über 80 Prozent aller depressiven Patienten erfolgreich behandelt werden, wobei ein Klinkaufenthalt nur noch in den seltensten Fällen vonnöten ist. Bei der Behandlung von Depressionen setzen moderne Ansätze meist auf ein Zusammenwirken von Psychotherapien und Medikamenten, sogenannten Antidepressiva.
Die Hälfte aller Betroffenen kann mit einer solchen Behandlung sogar dauerhaft geheilt werden, wird also auch später keinen Rückfall erleiden – ein Ergebnis, wie es trotz aller medizinischen Fortschritte nur bei wenigen anderen chronischen Krankheit erzielt werden kann.

"Seelengewitter" – Öl auf neun Leinwänden von Katja Hermann, 2002.

Antidepressiva
Der Gedanke, dass es Mittel gegen die Düsternis der Seele geben könnte, findet sich bereits um 750 v. Chr. in Homers Odyssee. Dort preist der griechische Dichter „Nepenthes" an, um „Kummer zu scheuchen und jeglichen Leides Gedächtnis". Was immer „Nepenthes“ war (manche vermuten, es sei Opium gemeint): Glücklicherweise gibt es heute bessere Alternativen.

Das Tor zur Therapie mit modernen Antidepressiva öffnete sich Mitte der 1950er-Jahre. Seither brachten Arzneimittelhersteller im Schnitt alle zehn Jahre eine neue Klasse von Antidepressiva hervor. Man unterscheidet heute insbesondere:

  • nicht-selektive irreversible Monoaminooxidase-Hemmer (MAO-Hemmer),
  • selektive reversible Monoaminooxidase-A-Hemmer (RIMA),
  • trizyklische Antidepressiva (TZA) und tetrazyklische Antidepressiva (TeZA),
  • selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI),
  • „atypische" Antidepressiva (NaRIs, DSA, SNaRIs, NaSSAs) – darunter solche, die ausschließlich an Noradrenalin-verwendenden Synapsen oder an Noradrenalin- und an Serotonin-verwendenden Synapsen ansetzen,
  • Melatonerge Antidepressiva.

MAO-Hemmer und RIMA
Zwei Nervenzellen sind durch eine Synapse verbunden. Neutrotransmitter-Moleküle aus dem Synapsenkopf (grün, im Querschnitt und vergrößert gezeichnet) überwinden den Spalt und aktivieren die vordere Zelle.In den fünfziger Jahren war die Entwicklung der ersten modernen Antidepressiva vor allem aufmerksamen Ärzten zu verdanken. So wurde Iproniazid ab 1952 entwickelt, weil man beobachtet hatte, dass das chemisch eng verwandte Tuberkulosemittel Isoniazid die Stimmung der meist niedergeschlagenen Patienten merklich besserte. Iproniazid kam 1958 auf den Markt, ihm folgten bis Mitte der 1960er-Jahre etliche weitere MAO-Hemmer. Die Abkürzung MAO steht für Monoaminooxidase und damit für ein Enzym, das im Gehirn an der Arbeit der Synapsen beteiligt ist und durch dessen Hemmung die Funktion von Synapsen mit Übertragungsstörungen verbessert werden kann.

Die hemmungslösenden und antriebssteigernden MAO-Hemmer waren zweifellos ein Durchbruch. Bei gut 60 Prozent der Patienten erwiesen sie sich als wirksam – weit mehr, als jede andere Behandlung zuvor erreicht hatte. Als Preis mussten die Patienten allerdings eine strenge Diät einhalten. MAO-Hemmer verhindern nämlich den Abbau des in Käse, Bier, Wein und anderen Lebensmitteln enthaltenen Tyramins, was den Blutdruck bedenklich steigern kann. Inzwischen sind die meisten MAO-Hemmer alten Typs wieder vom Markt verschwunden, da nebenwirkungsärmere Medikamente entwickelt worden sind. Sie basieren auf der Erkenntnis, das die alten MAO-Hemmer eigentlich nicht nur ein, sondern zwei verwandte Enzyme ausschalten, die Monoaminooxidasen A und B. Darauf aufbauend schufen Arzneiforscher mit Moclobemid den Prototyp eines „sanften" MAO-Hemmers, der allein die Monoaminoxidase A hemmt und nur kurzzeitig wirkt. In der Fachsprache heißen Moclobemid und seine Abkömmlinge „selektiv reversible Monoaminooxidase-A-Hemmer" (RIMA).

Tri- und Tetrazyklika
Ab Ende der 1950er-Jahre hielt eine weitere Gruppe von Antidepressiva Einzug in die Praxis, die Trizyklika. Sie sind nach ihrer chemischen Struktur benannt, deren wesentliches Bauelement drei zusammenhängende Ringe sind. Wieder waren es Nebenwirkungen anderer Arzneimittel, die die Arzneiforscher auf die Spur brachten. Es war der Schweizer Psychiater Roland Kuhn, der 1956 erstmals über die antidepressive Wirkung eines Trizyklikums, des Imipramins, berichtete. Dessen chemische Verwandte waren zuvor als Anti-Malariamittel, gegen Allergien und zur Dämpfung der Wahnvorstellungen schizophrener Patienten erfolgreich erprobt worden.

In den pharmazeutischen Unternehmen variierten Chemiker nun die Struktur des Dreierrings, indem sie an drei verschiedenen Stellen jeweils weitere Molekülteile anhängten. Dem 1958 eingeführten und noch heute gebräuchlichen Imipramin folgte so binnen weniger Jahre ein gutes Dutzend Trizyklika mit jeweils unterschiedlichen Eigenschaften. Schließlich schufen Chemiker in den späten sechziger Jahren auch noch Tetrazyklika, die nicht aus drei, sondern vier Ringen bestehen, aber in ihrer Wirkung den Trizyklika ähnlich sind.

All diese Substanzen, so fand man heraus, beeinflussen Kontaktstellen zwischen Nervenzellen des Gehirns, sogenannte Synapsen, an denen eine Zelle der anderen Signale mittels eines Botenstoffs (Neurotransmitters) zusendet. Sie wirken aber nicht auf alle Synapsen, sondern nur auf solche, die mit den Neurotransmittern Serotonin oder Noradrenalin arbeiten. Die Tri- und Tetrazyklika tun dies, indem sie die Rückführung des Neurotransmitters in die Nervenzellen nach erfolgter Signalübertragung ein wenig verlangsamen. Allerdings stören sie auch den Gehirnstoffwechsel des Neurotransmitters Acetylcholin und des hormonartigen Histamins. Dies führt bei vielen Patienten zu Schläfrigkeit, Mundtrockenheit, Sehstörungen, Schwindel oder Verstopfung; bei längerem Gebrauch kann auch das Gewicht deutlich zunehmen. Ein Problem ist auch die geringe therapeutische Breite dieser Substanzen: Bei fünf bis siebenfacher Dosis besteht Lebensgefahr.

Die SSRI
All diese Einschränkungen hofften Arzneiforscher mit Wirkstoffen zu überwinden, die sich so zielgenau wie möglich auf nur einen einzigen Synapsentyp fokussieren. Ein Ergebnis der Entwicklungsarbeit war eine ab den 1980er-Jahren eingeführte neue Klasse von Antidepressiva, die meist mit dem Kürzel SSRI bezeichnet wird. Die Abkürzung steht für „selective serotonine reuptake inhibitor", zu deutsch „selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer"; damit beschreiben Arzneiforscher das Wirkprinzip, durch das diese Medikamente die Übertragung bei fehlfunktionierenden Serotonin-Synapsen des Gehirns verbessern. Die SSRI zeigen andere, oft als milder empfundene Nebenwirkungen als die Tri- und Tetrazyklika und sind auch bei mehrfacher Überdosierung unproblematisch.

Vor allem in den USA schlug die anfangs zögerliche Haltung gegenüber den SSRI in den 1990er-Jahren in Begeisterung um. Schlagzeilen machte dort ein SSRI unter dem Handelsnamen Prozac. Etliche Patienten wollten nach dem Ende der medizinischen Anwendungszeit das Arzneimittel weiter einnehmen, weil sie sich davon mehr Elan, Kreativität und Durchsetzungsvermögen versprachen. Auch viele Menschen ohne Depressionen nahmen das Medikament mit dem gleichen Ziel ein. Schon bald diskutierte man in Bestsellern, ob das Medikament das Wesen der Anwender verändert. Kritiker prägten den Begriff der „Glückspille". In Deutschland blieben die SSRI derweilen auf die antidepressive Therapien beschränkt. Einem freien Gebrauch stand und steht die Rezeptpflicht der SSRI (wie fast aller Antidepressiva) entgegen. Zudem sind auch die SSRI nicht frei von Nebenwirkungen, etwa Übelkeit, Schlaf- und Orgasmusstörungen, was ihre Attraktivität für Gesunde einschränkt.

Atypische Antidepressiva
Immer komplizierter wurden über die Jahre die Vorstellungen davon, wie Antidepressiva die Schaltkreise des Gehirns und andere Bereiche des Nervensystems beeinflussen. In Reaktion darauf wurden weitere Antidepressiva entwickelt, die gelegentlich als „atypische Antidepressiva" zusammengefasst werden, obwohl sie eigentlich unterschiedliche Wirkungsweisen haben. Einige konzentrieren ihre Wirksamkeit auf Noradrenalin-Synapsen (die NaRIs) oder Serotonin-Synapsen (die DSA), andere beeinflussen beide Arten von Synapsen (SNaRIs, NaSSAs). Im Unterschied zu den Trizyklika, die das ebenfalls tun, zeigen die neuen Antidepressiva jedoch keinen unerwünschten Effekt auf Acetylcholin-Synapsen (wie etwa Mundtrockenheit). Auch erzielen sie ihre Wirkung auf die Noradrenalin- oder Serotoninsynapsen z.T. auf biochemisch andere Weise als die Trizyklika oder SSRI. In ihrer Wirksamkeit mit vielen älteren Antidepressiva vergleichbar, zeichnen sie sich insbesondere durch andere Nebenwirkungsspektren aus, was es erleichtert, ein Mittel zu finden, das für den jeweiligen Patienten möglichst wenig belastend ist.

Melatonerge Antidepressiva
Melatonerge Antidepressiva wirken im Gehirn auf bestimmte Rezeptoren für Melatonin und für Serotonin ein. Melatonerge Antidepressiva regulieren Störungen in der inneren Uhr, wie sie bei Depressiven häufig zu finden ist und verbessern so den Schafrhythmus. Bislang ist ein Präparat dieser Klasse zugelassen.

Johanniskraut
Seit den 1980er-Jahren erwiesen sich in Studien auch einige Johanniskrautextrakte als wirksam bei milden bis moderaten Formen der Depression, wenn sie in standardisierter, hochkonzentrierter Form als Pille oder Kapsel eingenommen wurden. Bei schweren Depressionen hingegen bewährten sie sich nicht. Untersuchungen zufolge hemmen die Extrakte wie die Trizyklika die Wiederaufnahme der Neurotransmitter Noradrenalin und Serotonin, zusätzlich auch die des Neurotransmitters Dopamin. Welcher Inhaltsstoff oder welche Kombination von Inhaltsstoffen dies bewirkt, ist immer noch ungeklärt. Das macht die Herstellung von Präparaten gleichbleibender Wirksamkeit sehr schwierig, ändert sich doch die stoffliche Zusammensetzung der Pflanzen von Ernte zu Ernte.

Auch Johanniskrautextrakte haben Nebenwirkungen: Besonders hellhäutige Menschen müssen nach der Einnahme mit einer Überempfindlichkeit der Haut gegen Licht rechnen. Außerdem schwächt Johanniskraut die Wirkung einiger anderer Arzneimittel ab, darunter solchen, die von HIV-Infizierten, Organempfängern und Herzpatienten eingenommen werden.

Das für den Patienten richtige Medikament finden
Ob der Wunsch nach einem wirksamen Antidepressivum ohne jede Nebenwirkung je erfüllt werden kann, kann heute niemand sagen. Dennoch sind die Fortschritte auf diesem Bereich in den letzten 50 Jahren beeindruckend. Von einer Medikamentengeneration zur nächsten wurden die Antidepressiva in der Regel immer besser verträglich. Auch die neuesten Präparate bereiten gelegentlich Unannehmlichkeiten; die breite Palette an verfügbaren Arzneien erlaubt es dem Arzt jedoch, auf den einzelnen Patienten einzugehen: Je nachdem, was ihn am meisten belasten würde - ob innere Unruhe oder Müdigkeit, Schlaf- oder Sexualstörungen, Mundtrockenheit oder Gewichtszunahme - lässt sich ein möglichst verträgliches Präparat auswählen. Deshalb sind die Dutzende verschiedener zugelassener Antidepressiva eine wesentliche Voraussetzung dafür, den Erkrankten individuell gerecht zu werden.

Da Antidepressiva erst nach Wochen wirken, kann der Weg zum geeigneten Präparat für den Patienten lange dauern. Forschungsinstitute und Unternehmen suchen hier nach Möglichkeiten, diese Zeit abzukürzen und Indizien zu finden, an denen ein Arzt in kurzer Zeit sehen kann, welches Präparat seinem Patienten helfen kann und für ihn gut verträglich ist.

Keine Abhängigkeit
Antidepressiva machen nicht abhängig. Patienten können sie jederzeit wieder absetzen. Sinnvoll ist es, die Medikamente noch ein halbes Jahr über das Abklingen der Symptome hinaus einzunehmen, um Rückfällen vorzubeugen. Danach können sie abgesetzt werden.

Nicht-medikamentöse Therapien
LichttherapieDie Überwindung einer Depression ist nicht nur eine Frage des richtigen Arzneimittels. Zugleich gibt es nicht-medikamentöse Therapien, die gerade in Deutschland einen hohen Stellenwert in den Kliniken haben. Dazu zählen vor allem Psychotherapien, aber auch Schlafentzug und - in besonders schweren Fällen - die Elektrokrampftherapie.

Psychotherapeutische Verfahren setzen auf Gespräche zwischen Patient und Therapeut im Zeitraum von Monaten bis Jahren als Mittel der Veränderung. Verschiedene Therapieformen werden bei Depression angewendet: Die Kognitive Verhaltenstherapie unterstützt den Patienten dabei, seine erlernten negativen Denkmuster und Verhaltensweisen zu erkennen und durch positive Muster zu ersetzen. Die Interpersonelle Psychotherapie konzentriert sich auf die Bearbeitung gestörter zwischenmenschlicher Beziehungen, die zu einer Depression beitragen können und hilft dem Patienten, seine Beziehungen anders zu führen. Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und die psychoanalytische Therapie führen den Patienten dahin, unbewusste emotionale Konflikte in sich zu entdecken, die zur Entwicklung einer depressiven Symptomatik geführt haben. Dabei wird die Beziehung zum Therapeuten diagnostisch und therapeutisch nutzbar gemacht.

Durch Skatspielen halten sich Patienten bei einer Schlafentzugstherapie wach.Rasch antidepressiv wirkt Schlafentzug. Die Gründe dafür sind noch ungeklärt. Manche psychiatrischen Kliniken organisieren für ihre Patienten Skatturniere, um ihnen das erzwungene Wachbleiben erträglich zu gestalten. Die Wirkung ist allerdings nicht sehr nachhaltig.

Bei der Elektrokrampftherapie, die bei schweren, behandlungsresistenten Formen von Depression erfolgreich eingesetzt wird, werden unter Vollnarkose durch Stromstöße kurzfristig Krämpfe ausgelöst. Die antidepressive Wirkung ist ausgeprägt; worauf sie zurück zu führen ist, ist jedoch unbekannt.

Schließlich wird gegen eine regelmäßig im Herbst und Winter auftretende „saisonale Depression“ seit 1983 erfolgreich die Lichttherapie eingesetzt. Dabei schauen Patienten mehrere Tage lang jeweils eine Dreiviertelstunde in helles weißes Licht. Für andere Formen der Depression ist diese Behandlung aber nicht geeignet.

Die meisten Fachleute sind sich darin einig, dass nicht-medikamentöse Verfahren fester Bestandteil einer modernen Behandlungsstrategie sein sollten. Sie können aber außer bei leichteren Störungen die medikamentöse Therapie nicht ersetzen. Vielmehr ist Zusammenwirken Trumpf!