"Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus muss ich ein anderes Medikament nehmen, das mir nicht so gut hilft. Mein Arzt erklärt mir, dass das Mittel, das ich im Krankenhaus bekam, eigentlich nicht für meine Krankheit zugelassen ist und die Kasse es deshalb nicht bezahlt. Warum ist das so und was kann ich tun?"

Es ist richtig, dass im ambulanten Bereich von den Krankenkassen grundsätzlich nur solche Arzneimittel erstattet werden, die über eine Zulassung für die Behandlung bestimmter Krankheiten verfügen. Es gibt immer Fälle, in denen die vorhandenen zugelassenen Therapiealternativen nicht ausreichend sind, um den Patienten weiter angemessen zu helfen, und in denen dann ein Medikament eingesetzt wird, das gegen die Krankheit hilft, dafür aber nicht zugelassen ist (man spricht hier vom „Off-Label-Use“, das heißt einer Anwendung außerhalb der Vorschriften aus der Packungsbeilage).

Da der Arzt verpflichtet ist, Patienten nach den allgemein anerkannten medizinischen Erkenntnissen unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschrittes zu behandeln, ist es für ihn in bestimmten Fällen sogar unumgänglich, Arzneimittel außerhalb ihrer Zulassung anzuwenden. Betroffen davon sind meist schwer kranke Patienten, für die jede noch mögliche Erfolg versprechende Therapie ein letzter Strohhalm sein kann.

Oftmals gibt es in der klinischen Praxis lediglich Hinweise aus Erfolg versprechenden Studien, Erfahrungsberichte sowie Meinungen von Experten, dass eine spezifische Therapie mit einem in dieser Indikation (noch) nicht zugelassenen Arzneimittel zu einem Behandlungserfolg führen kann. Diese Erkenntnisse reichen zwar noch nicht aus, um das Arzneimittel in dieser Indikation zuzulassen, aber betroffene Patienten dürfen deshalb nicht unbehandelt bleiben. In Ihrem Fall ist ein Medikament in der Klinik angewandt worden, das Ihnen geholfen hat. Da dieses Arzneimittel bei Ihnen positiv angeschlagen hat, sollte die begonnene und erfolgreiche Therapie nach der Entlassung aus der Klinik beim niedergelassenen Hausarzt fortgesetzt werden. Sprechen Sie darüber mit Ihrem Hausarzt. Der behandelnde Klinikarzt oder der weiterbehandelnde niedergelassene Arzt kann für das Medikament, das gut geholfen hat, eine Kostenübernahme bzw. den Verzicht auf einen Regress bei der zuständigen Krankenkasse beantragen. Der Arzt in der Klinik kann am allerbesten einschätzen und gegenüber der Krankenkasse begründen, warum gerade dieses Präparat - obwohl es keine Zulassung für die Behandlung der Krankheit hat - individuell für den betreffenden Patienten so notwendig und wichtig ist.

Nach eingehender Prüfung dieses Antrages durch die Krankenkassen ergeht ein Bescheid. Sollte dieser negativ ausfallen, wenden Sie sich am besten an eine entsprechende Selbsthilfegruppe (der VFA kann Ihnen dafür Ansprechpartner nennen). Diese wird versuchen, Ihnen dann weiterzuhelfen.

Inzwischen hat auch der Gesetzgeber das Problem der Erstattung beim Off-Label-Use aufgegriffen: Es wurden drei Expertengruppen eingerichtet, die in den Bereichen Krebs, psychische Erkrankungen und Infektionen nach und nach gezielt die hierbei eingesetzten Medikamente beurteilen. Bei positiver Bewertung werden diese in einer Anlage der Arzneimittel-Richtlinie gelistet und sind damit unter diesen Voraussetzungen von den Krankenkassen zu bezahlen. Die Liste kann über den folgenden Link abgerufen werden:

http://www.g-ba.de/downloads/83-691-149/AM-RL-VI-Off-label-2009-07-30.pdf